Bitka Covid-19: Zgodila se nam je narava, ne zarota

Andreja Kutin Lednik, 4.4.2020
Sašo Bizjak

Naprave v laboratoriju za molekularne analize v Mariboru zdaj delajo 24 ur na dan, enako strokovnjaki. Zakaj ne gre zaupati hitrim testom za covid-19 in kako pomembno je, da ohranimo javno mrežo laboratorijev?

Zgradba v Prvomajski je te dni bolj osamljena kot sicer, celo kak parkirni prostor se najde v okolici in pravzaprav nič ne daje slutiti, da je tukaj regijsko srce operacije "Bitka Covid-19", če se nalezemo žargona iz zdravniških vrst. A če so druge institucije ugašale svoje dejavnosti, so v laboratorijih Nacionalnega laboratorija za zdravje, okolje in hrano prestavili obrate na najvišjo možno stopnjo. Seveda, v vzorcih iščejo vendar najbolj zlovešč virus ta hip in laboratorij v prvem nadstropju te zgradbe poda končno sodbo. Reorganizacije so bile tako kot v vseh službah, ki bijejo bitke s koronavirusom, tudi v molekularnih laboratorijih NLZOH obsežne. Če se v glavnem na NLZOH obračamo z okoljskimi meritvami onesnaženosti ali testiranja krvi in drugih vzorcev, odvzetih pacientom, je tokrat vprego prevzela mikrobiologija. Kljub temu med hladilniki, komorami, računalniki in aparaturami vseh vrst odzvanja sproščen smeh in nekaj klepeta, vzdušje zaposleni kljub vroči situaciji in turnusih ohranjajo nad pozitivno linijo. Pretežno mladi mikrobiologi se ne dajo, ali kot mimogrede navrže ena od njih: "Boljše to kot delo od doma ali čakanje."

Z 20 na 50 ljudi in 24-urne delavnike

Eden od šestih centrov, ki sicer delujejo pri NLZOH, je tudi center za medicinsko mikrobiologijo, ki zaposluje 240 delavcev, po Sloveniji pa ima osem laboratorijev. Eden od teh je raziskovalni, ki ga vodi prof. Maja Rupnik, naša sogovornica iz prejšnjega tedna. V Ljubljani je javnozdravstveni laboratorij, sedem (Murska Sobota, Maribor, Celje, Novo mesto, Koper, Nova Gorica in Kranj) pa je diagnostičnih mikrobioloških laboratorijev. Sicer ti laboratoriji delajo diagnostične preiskave za bolnišnice, zdravstvene domove, koncesionarje, a gre za širok nabor preiskav povezanih z zdravjem - odkrivajo bakterije, parazite, glivične okužbe. "V mirnem obdobju molekularne raziskave, ki so na udaru zdaj, predstavljajo manj kot pet odstotkov vseh preiskav," opisuje direktorica NLZOH mag. Tjaša Žohar Čretnik obdobje izpred nekaj tednov. Od takrat je situacija postavljena na glavo. Iz majhnega segmenta mikrobioloških raziskav s približno petimi odstotki vseh preiskav je molekularna diagnostika koronavirusa postala prednostno početje laboratorijev po Sloveniji. Reorganizacija je bila zahtevna, gre namreč za specialne in drage preiskave. "V začetku je te preiskave delalo okoli 20 ljudi v celi Sloveniji. Naš prvi izziv je seveda bil povečati kapacitete. Dodatno smo usposobili druge zaposlene, postavljalo se je vprašanje zmogljivosti aparatur in dobave reagentov. Poleg tega smo podaljšali še delovni čas. Prej smo namreč delali največ 16 ur na dan v Celju in Mariboru, drugje pa le osem ur. Zdaj v Ljubljani, Mariboru in Celju delamo 24 ur na dan, drugje pa dve izmeni. Danes lahko z razmeroma majhno ekipo pokrijemo zelo povečan delovni čas. Da lahko izvedemo vsa testiranja, je bilo treba zagotoviti ljudi, aparature, reagente." Trenutno izvaja testiranja 50 ljudi, a še vedno poskušajo vse, za katere ocenjujejo, da jih lahko vključijo v delo, še dodatno usposobiti, kar je znova zahtevno, saj so tisti, ki poznajo metode dela, že tako zelo obremenjeni.

image
Sašo Bizjak Mag. Tjaša Žohar Čretnik, direktorica NLZOH: ”Želimo si, da bi naša dejavnost ostala v okviru javne zdravstvene mreže in bi kot taka ostala dolgoročno stabilna.” 

Se pri dobavljanju materiala zapleta enako kot pri zaščitni opremi? Je dovolj reagentov in aparatur? Za zdaj da, pravi Žohar Čretnikova: "Potrebe po testiranju v celi Evropi izjemno naraščajo, naši dobavitelji si prizadevajo, da nam dostavljajo potrebne količine reagentov. Slovenija je po stopnji pretestiranosti zelo visoko, tudi število vzorcev smo vseskozi povečevali. Nekaj rezerv ta trenutek še je, a pod pogojem, da bodo dobave vzdržale. Ta trenutek garancij v principu ni, je pa res, da je slovenska mikrobiologija zelo dobra, pravzaprav odlična. Čez dve leti bomo stari sto let in nabrali smo ogromno izkušenj in znanja. Vedno uvajamo sodobne metode zelo hitro in posledično imamo tudi kapital pri dobaviteljih. Če si reden partner za reagente, ti jih v dani situaciji tudi zagotovijo. A ko opazujem dobaviteljske verige, se kaže, da se proizvajalci zelo držijo vrstnega reda dobav in dobave, ki so potrjene, tudi pridejo, čeprav včasih malo kasnijo."

Prvi test že 3. februarja
Skupno število vzorcev, ki jih je oddelek v Mariboru testiral do torka, je 4592. Mariborski laboratorij je prve teste na koronavirus opravil že 3. februarja. Laboratorij NLZOH v Ljubljani je analiziral 1072 vzorcev, 667 v Kopru, v Novem mestu 849, v Celju 2376. Zadnji je začel Kranj, zaradi zakasnitve dobave reagentov je testiral 803 vzorce. V Sloveniji testira na koronavirus še Inštitut za mikrobiologijo, ki testira za osrednjeslovensko regijo.
Kam z vzorci po testiranju? Imeli smo kar nekaj dilem okoli odpadne medicinske opreme in blata iz čistilnih naprav. “Iz laboratorijev ne gre nič nesteriliziranega, vse steriliziramo pod visokim pritiskom s paro, avtoklaviramo. Iz laboratorija ne gre noben živ mikroorganizem na nobenem materialu. Odpadni mulji so vedno vprašanje. Po določenem času v okolju ti virusi propadejo, zato na dolgi rok ta blata niso problematična. A vedno lahko nastane problem, če ravnanje z določenimi snovmi ni primerno. Ko gre za zaščito človeka, je prvi mehanizem higiena rok,” zagotovi Tjaša Žohar Čretnik.

S prenosom začne koncentracija virusa upadati

Testiranje je sprožalo in še sproža dileme v tednih karantene. Dejstvo je, da narava virusa še ni raziskana, bolnik v Slovenj Gradcu je bil denimo testiran štirikrat, šele petič pa pozitiven. Iz podobnega razloga je v UKC Maribor v izolaciji 38 zdaj še kako pomembnih zdravstvenih delavcev. V diagnostiki virusnih okužb imamo štiri osnovne možnosti - virus lahko gojimo na celičnih kulturah, kar je zamudno in za rutinsko diagnostiko ni primerno, čeprav v Sloveniji te kapacitete so, so za diagnostiko bolj primerne molekularne mikrobiološke preiskave, ki jih izvajamo zdaj. Možno je tudi določanje antigenov virusa v kužnini, a takšnih testov še ni na trgu, virus pa lahko iščemo še z ugotavljanjem imunskega odgovora na virus, torej določanjem protiteles, a več o teh testih kasneje. "Molekularne metode, ki jih uporabljamo zdaj, so v analitskem smislu zelo občutljive, z njimi zaznavamo od 10 do 100 kopij gena, ki ga pomnožujemo, kar je res nizka meja detekcije in testi sami po sebi so izredno občutljivi. Seveda pod pogojem, da je virus na nekem mestu sploh prisoten. Pri koronavirusu se na začetku okužbe virus razmnožuje v nosnem in ustnem delu žrela, a kasneje začne s prenosom okužbe koncentracija virusa v tem delu upadati. Če se okužba razvije v spodnjih dihalih in ne gre le za blago obliko okužbe, ampak okužba napreduje v težjo obliko, se koncentracija virusa veča v spodnjih dihalih. Torej da postavimo diagnozo, je treba spremljati tako klinično stanje bolnika kot izvesti druge preiskave, ki jih imajo na voljo kliniki - standardne preiskave krvi, rentgen, CT ter mikrobiološke preiskave. Kajti laboratorijske preiskave so le en element postavitve diagnoze. To, da je bil pacient štirikrat negativen, je zelo verjetno posledica tega, da so ga s kombinacijo preiskav testirali ravno takrat, ko virusa tam še ni bilo. Teoretično je možno tudi, da je bil vzorec slabše vzet ali pa se je zgodilo kaj drugega v postopku. Vzrokov je lahko veliko, najpomembneje pa je, da ugotovimo pravo kombinacijo diagnostičnih metod," pojasni Tjaša Žohar Čretnik.

image
Sašo Bizjak Rezultat je pozitiven. 

Hitri testi vabljivi, a nezanesljivi

V Veliki Britaniji na veliko kupujejo teste na podlagi protiteles. Pravijo, da so hitri in priročni za uporabo, delujejo nekako tako kot test nosečnosti in so primerni tudi za domačo uporabo. Ampak njihova zanesljivost je vprašljiva, čeprav se zdi majhna škatlica v primerjavi z velikanskim laboratorijem in dragimi aparaturami v prednosti. Ti testi delujejo na podlagi protiteles, s katerimi ugotavljamo, ali se je imunski sistem odzval na povzročitelja. Hitri testi so vabljivi, ker so hitri, a jih je treba dosledno preverjati, pravi strokovnjakinja: "Testi, ki smo jih videli doslej, so imeli več različnih težav. Ali niso imeli ustrezne certifikacije, izvedene po pravilih EU, ali pa so bili testirani na majhnem številu bolnikov ... Kolikor kažejo izkušnje, pa delam v mikrobiologiji že 30 let, še noben test za potrditev protiteles iz kapilarne krvi ni dobil odobritve FDA (ameriška agencija za hrano in zdravila, op. p.). In verjetno z razlogom. Na splošno imajo hitri testi to slabost, da imajo in slabo občutljivost in slabo specifičnost. To pomeni, da imajo visoko stopnjo tako lažno pozitivnih kot lažno negativnih rezultatov. Španski koordinator za to področje je že sporočil, da bodo test umaknili. Potrebna je previdnost, saj se pogosto deklaracije ne skladajo s tistim, kar potem preverjamo v rutini. So vabljivi zaradi nizke cene in hitrosti, ampak je treba izjemno natančno preveriti njihovo delovanje."

image
Sašo Bizjak

Molekularni test je torej zdaj najbolj ustrezna metoda za ugotavljanje prisotnosti virusa. Tehnološko dosegljiv čas od vzorca do rezultata je od treh do treh ur in pol. Test poteka v dveh glavnih fazah. Prva faza je osamitev in očiščenje nukleinske kisline, kar običajno teče na eni seriji aparatur, nato pa sledi pomnoževanje nukleinske kisline in odčitavanje rezultatov, kar teče na drugem aparatu. Hitrost obdelave serij vzorcev je hitra toliko, kot hitro dela aparat. "Seveda polnimo aparate takoj, 'rundo za rundo'. Gre za zahtevne metode, v molekularnih laboratorijih je potrebno izjemno paziti na kontaminacijo. Kajti če pomnožujemo nukleinsko kislino in z maso kopij kontaminiramo laboratorij, bi se nam lahko zgodilo, da bi dobili serijo pozitivnih rezultatov, ki to sploh ne bi bili. Delo v takem laboratoriju zahteva visoko usposobljene ljudi, to ni delo, za katero bi lahko človeka na hitro postavil v laboratorij in bi tam kar takoj začel delati," resno poudari Tjaša Žohar Čretnik.

Osnovno vprašanje za družbo je - komu verjamemo?

Enega krivca ni, tudi zarote ne

Tudi za to, ker gre za zahtevna znanstvena dognanja in postopke, toliko bolj bodejo v oči (in spravljajo ob živce strokovnjake) številne teorije zarote, ki se te dni valijo po medmrežjih ... Epidemijo se povezuje z omrežjem 5G, beremo tudi o številnih alternativnih načinih zdravljenja ... Je morda ta epidemija tudi priložnost za vrnitev zaupanja v znanost? "Mislim, da ja. Koronavirusi so znani že več kot tisoč let, prve humane koronaviruse smo odkrili v začetku 60-ih let prejšnjega stoletja, od takrat naprej se te viruse preučuje, njihovo obnašanje, naravne rezervoarje. Dejansko je ta okužba ena tistih, ki preskočijo z živali na človeka. Te preskoke in širjenje olajša naš način življenja: Tukaj se nam pravzaprav dogaja narava in prostora za teorije zarote tukaj ni. Se mi pa zadnje čase zdi osnovno vprašanje za družbo - komu verjamemo? Vedno znova me žalosti, da se zaupanje v stroko zmanjšuje. Zakaj se uradnim institucijam zaupa manj kot nekoč ... Svoje delo opravljamo angažirano in dobronamerno, ljudje znajo veliko in imajo veliko izkušenj, njihovim mnenjem je vredno prisluhniti. V medicini, podprti z dokazi, imamo izdelan tudi sistem veljavnosti dokazov. Če imamo študije, ki so zasnovane in izpeljane na ustrezen način, potem dokazi, ki izhajajo iz njih, veljajo za najbolj zaupanja vredne. Če kvaliteta študij upada, pada tudi stopnja zaupanja v njihove rezultate. Na koncu pa obstaja v življenju cel kup situacij, kjer takih študij ne moremo ali ne znamo narediti ali so celo etično sporne. Potem pride na vrsto mnenje strokovnjaka in postavi se ključno vprašanje, kateremu strokovnjaku verjeti. V poplavi vseh možnih situacij se mora vsak vprašati, zakaj zaupa temu mnenju in zakaj nekemu drugemu. Zagotovo bomo morali po epidemiji na marsikaj pogledati z drugimi očmi, narediti selekcijo na vseh področjih. Ljudje smo zasnovani tako, da nam je enostavneje poiskati nekega krivca, po možnosti enega. Ampak ravno epidemija je faktor, kjer sodelujejo čisto vsi - od posameznikov do institucij, šteje vsaka odločitev v procesu."

Laboratorijska dejavnost je zelo pogosto obravnavana kot strošek. Marsikdo bi si želel, da to postane dejavnost, ki se izvaja pod konkurenčnimi pogoji

Laboratoriji niso odvečen strošek

Pa še eno pomembno dejstvo se izriše v prostorih NLZOH v Prvomajski ulici v Mariboru. Zelo pomembno je, da ima država svoje kapacitete pri zagotavljanju diagnostike in da smo se sposobni odzvati, ko je to potrebno. Privatizacija in komercializacija je namreč že prešla tudi na polje laboratorijske diagnostike. "V tej epidemiji smo pokazali, da se je mreža, ki jo imamo, sposobna odzvati na potrebe ter da podpira prebivalce in zdravstveni sistem na način, kot je to potrebno. Pred dvema letoma je bila pri nas delegacija Svetovne zdravstvene organizacije, ki je ocenjevala pripravljenost države na take dogodke in smo na laboratorijskem področju dobili odlične ocene. V tej situaciji to potrjujemo, vsekakor pa si maksimalno prizadevamo, da bi to mrežo ohranili," zatrdi Tjaša Žohar Čretnik. Kako resne so možnosti, da je ne bi ohranili? Kako je država naklonjena financiranju in oskrbovanju mreže javnozdravstvenih laboratorijev? Zasebni analitični laboratoriji so že trend v nekaterih državah, denimo na Hrvaškem so zasebniki kar močni in konkurirajo državnim laboratorijem. Za zdaj se država zaveda, da je mreža potrebna, manjkajo pa nam sistemske rešitve, ki bi njen položaj utrdile, pravi direktorica: "Je pa tudi res, da se laboratorijska dejavnost zelo pogosto obravnava kot strošek. Marsikdo bi si želel, da to postane dejavnost, ki se izvaja pod konkurenčnimi pogoji. A paradigma, da z manj denarja dobiš več kakovosti, v bistvu ne drži, želimo si, da bi naša dejavnost ostala v okviru javne zdravstvene mreže in bi kot taka ostala dolgoročno stabilna. V Sloveniji na področju mikrobiologije nimamo zasebnih izvajalcev, mikrobiološka dejavnost se namreč precej razlikuje od drugih laboratorijskih dejavnosti, je manj avtomatizirana, bolj pomemben je usposobljen človek. V Sloveniji se naredi okoli milijon in pol mikrobioloških preiskav letno ali največ tja do dva milijona. Denarja, ki se nameni za mikrobiološke raziskave, je za okrog odstotek zdravstvenega budžeta, kar je v primerjavi s posledicami, ki jih lahko ima slaba mikrobiologija, zelo majhen strošek. Tudi zato je zelo pomembno, da se zavedamo pomena teh kapacitet in vzdrževanja laboratorijev."

Anketa

Bosta sami vnovčili turistični bon, s katerim država skuša pomagati turističnemu gospodarstvu v Sloveniji?

Sudoku