Revolucija DNK testov odvisna od debeline denarnice

Jana Juvan, 11.2.2019

Testiranje prostoceličnih DNK v nosečnosti postaja vse pogostejše, test pa si bo očitno delil plačljivo usodo preiskave z nuhalno svetlino in dvojnega hormonskega testa, čeprav obstajata ekonomski in strokovni izračun za njegovo brezplačnost

Odstotek populacije v Sloveniji je vsako leto noseče. To pomeni okoli 20.000 nosečnic. Glede na to, da se njihova starost z leti viša, se povečuje tudi tveganje za morebitne težave v sami nosečnosti in pri razvoju ploda. Znanost že pozna zelo učinkovite metode za odkrivanje teh nepravilnosti. A dostopnost najnovejših testiranj za Slovenke ostaja vezana na debelino njihove denarnice.

Downovega sindroma ni bistveno manj
Število rojenih otrok z Downovim sindromom v Sloveniji se je od uvedbe merjenja nuhalne svetline leta 1981 zmanjšalo le za sedem odstotkov. To pa ne pomeni, da je stopnja detekcije te kromosomske okvare pri plodu slaba. Razlog je, da so nosečnice danes bistveno starejše, njihova povprečna starost je okoli 30 let. Tako je tudi bistveno več plodov, ki lahko imajo kromosomsko okvaro.

Zakonska regulativa je glede na pogostost pojava Downovega sindroma sicer razdelila nosečnice na tri skupine. Na podlagi starosti matere se statistično določa tveganje za pojav te kromosomske nepravilnosti pri plodu. Če je pri 25 letih matere tveganje 1:1200, je pri 35 že 1:350, pri 40 1:100, pri 49 letih pa kar 1:10. "To seveda ne pomeni, da mora vsaka toliko stara nosečnica splaviti, ampak da imamo testiranje, ki lahko z zanesljivostjo pokaže na prisotnost Downovega sindroma. Nato se ženska sama odloči, ali bo nosečnost prekinila. Prav zato, ker so posledice tako dramatične, pa iščemo čedalje bolj zanesljive metode," pojasni predstojnik mariborske porodnišnice, profesor Faris Mujezinović.

image
Janko Rath Z DNK-testi lahko pridobijo tudi druge informacije, kot je denimo spol ploda.

Prva tako določena skupina so zato nosečnice do 35. leta, ki nimajo pravice do nobenega (brezplačnega) presejalnega testa. Druga, nosečnice, stare 35 in 36 let, ima pravico do brezplačnega ultrazvočnega merjenja nuhalne svetline in laboratorijske preiskave dvojnega hormonskega testa. Kombinacija teh dveh je 95-odstotno natančna. Tretja skupina, nosečnice nad 37. letom, ima z zavarovanjem pokrito invazivno preiskavo - amniocentezo ali horionsko biopsijo -, ki je zelo natančna, a lahko v približno odstotku primerov sproži splav. Gre za ultrazvočno kontroliran poseg, pri katerem z iglo prebodejo kožo trebuha in maternično steno, da pridobijo nekaj tekočine iz plodovnice, kjer so prisotne tudi celice ploda.

Strel v koleno javnih zavodov

Ta ureditev je iz leta 2002 in bi po mnenju Mujezinovića potrebovala temeljito prenovo. Pa ne le za same nosečnice, po njegovem mnenju za javne zavode namreč pomeni "strel v koleno, saj nas je izločilo iz razvoja presejalnih testov in nezmožnost integracije novih testov v obstoječi sistem.

Ureditev iz leta 2002 javnim zavodom onemogoča razvoj testov in integracijo novih v sistem

V prejšnjih časih je bila javna mreža bistveno bolj kompaktna, sodelovanja je bilo več, ker so bile vse preiskave izvajane v javnem sektorju. Zdaj se zgodi, da je javni sektor iz tega izvzet, mi niti nimamo pravice tega izvajati, razen če gremo v samoplačniško ambulanto in si tam naberemo izkušnje. Za nosečnice pa je seveda slabost, ker v sklopu zavarovanja ne dobijo preiskave, ki je strokovno utemeljena, ampak morajo iti na preiskavo za lastno plačilo in z nejasnim potekom nadaljnje obravnave."

Vzor: Danska
Države po svetu dileme glede DNK-testov v nosečnosti odpravljajo na različne načine. Mujezinović vzore išče predvsem v Skandinaviji. "Na Danskem imajo že od leta 2004 vse nosečnice pravico do preiskave z nuhalno svetlino in do dvojnega hormonskega testa. Tam so torej vse obravnavane uniformno, v javnih zavodih. Tako lahko spremljajo svojo učinkovitost. In tam so invazivne preiskave upadle za polovico. Zdaj, ko se je pojavila prostocelična DNK-analiza, pa so tudi to sprejeli v sistem in preiskavo omogočajo nosečnicam s srednje visokim tveganjem." V Avstriji imajo po drugi strani preglede samoplačniške, na Hrvaškem pa brezplačne, a je tam sistem neurejen, saj lahko meritev nuhalne svetline opravljajo vsi ginekologi, za to ne potrebujejo posebne licence. V Sloveniji in po večini evropskih držav licenco potrebujejo.

Za kaj torej pravzaprav gre pri novih testih prostocelične DNK? Pravzaprav je to zelo enostaven laboratorijski odvzem krvi, epruveto s krvjo pa nato pošljejo v laboratorije, kjer znajo analizirati rezultate. Gre namreč za izjemno zapletene in drage DNK-analize, ki jih izvajajo štirje laboratoriji v ZDA in na Kitajskem, razvijajo pa jih v Nemčiji, Španiji in Angliji. "Prostocelična celična DNA v materini krvi predstavlja revolucijo na področju presejanja v porodništvu. Razlog je v tem, da je ta preiskava neinvazivna, poleg tega ima izjemno visoko stopnjo detekcije. To pomeni, da pri stotih plodovih ta preiskava odkrije vse z Downovim sindromom, pri večjih številkah morda enega spusti. Še večja prednost tega testa v primerjavi s starimi, ki so bili sicer tudi izjemno učinkoviti, je, da ima izjemno malo število lažno pozitivnih rezultatov. Ko torej na osnovi tega testa rečemo nosečnici, da je nekaj sumljivo in da ima povišano tveganje, je v večini primerov nekaj resnično narobe. Pri prejšnjih preiskavah pa smo imeli drugačno situacijo. Velikokrat smo ocenili, da je nekaj sumljivega, a se je na koncu izkazalo, da je z nosečnostjo vse v redu in smo nosečnice samo po nepotrebnem prestrašili," pojasni Mujezinović. S starimi preiskavami torej ne odkrijejo vseh z Downovim sindromom, hkrati pa pet odstotkov zdravih nosečnic prestrašijo, lahko se odločijo tudi za prekinitev nosečnosti, četudi bi bilo z otrokom vse v redu. Res pa je, da nosečnici, ki se ji z nuhalno svetlino ugotovi visoko tveganje, nato pripada brezplačna amniocenteza, ki je zanesljivejša preiskava.

Ekonomski izračun

Začelo se je torej z odkrivanjem Downovega sindroma, ki je med kromosomskimi okvarami najpogostejši, kasneje so pričeli odkrivati še trisomijo 18 in trisomijo 13. Vse okvare so povezane s starostjo nosečnice. In tako amniocenteza kot DNK-testi v krvi te zelo učinkovito odkrivajo. A poleg strokovnih razlogov, torej čim manjši invazivnosti testa in tveganju za sprožitev splava, obstaja tudi ekonomski izračun, ki govori v prid novejših in za nosečnice prijaznejših testov.

image
Igor Napast DNK-testi se cenijo, cena bolj tvegane amniocenteze pa ostaja enaka.

Cena teh tako imenovanih neinvazivnih prenatalnih testov (NIPT), s komercialnimi imeni nifty, panorama, harmony, je bila ob njihovem prodoru na trg med letoma 2011 in 2012 bistveno višja kot danes. Takrat je bila okoli 2500 evrov, danes osnovni test stane okoli 350 evrov. Cena amniocenteze po drugi strani stane okoli 500 evrov, pri čemer DNK-testi postajajo cenejši. Velik razlog za padanje cene je v tem, ker tuji laboratoriji odpirajo svoje izpostave v naši bližini. Enega, kamor trenutno gre večina slovenskih epruvetk s krvjo nosečnic, so odprli tudi v Zagrebu. "To je gotovo nekaj, kar bi si želeli tudi pri nas. Bistveno bolje je seveda imeti takšen laboratorij nekaj korakov stran, da ga lahko nadziraš," poudari Mujezinović.

image
Igor Napast Večino slovenskih epruvetk testirajo v Zagrebu.

Test prostocelične DNK je sicer v Sloveniji na voljo le samoplačniško in si tako deli usodo merjenja nuhalne svetline in dvojnega hormonskega testa - cene za slednje so med 50 in 100 evri. Strah pred tem, da bi bilo z otrokom kaj narobe, nosečnice seveda sili v to, da si plačujejo takšne in drugačne preglede pri zasebnikih. Kljub plačljivosti pa je v Sloveniji trenutno kar okoli 80-odstotna presejanost s testom za merjenje nuhalne svetline, tudi za NIPT pa se že odloča čedalje več žensk, po oceni Mujezinovića kakšnih 20 na mesec le iz UKC Maribor. Dobri rezultati Slovenije na tem področju tako temeljijo v veliki meri na pripravljenosti žensk, da plačajo za preiskave.

Ministrstvo: Stroka ni dala pobude

Ne le zato, da bi bilo pošteno do vseh, ki si tega ne morejo privoščiti, tudi za razvoj stroke si porodničarji želijo, da bi DNK-teste plačala zdravstvena zavarovalnica. A Mujezinović glede tega ni optimističen. "Sistem je že narejen tako, da kombinacije laboratorijskega testa in ultrazvočne preiskave ni možno izvajati na nivoju javnih ustanov, kar je svojevrsten absurd." Na ministrstvu sicer pravijo, da niso prejeli pobude stroke, da bi se "Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni v točki 1.2.2. Preventivni pregledi v nosečnosti kakor koli spremenil. Če bo tovrstna pobuda prišla, jo bo ministrstvo za zdravje preučilo."

Ultrazvok nenadomestljiv
Testi analize prostocelične DNK sicer ne morejo nadomestiti ultrazvočnih preiskav, poudari Mujezinović. "Ne pokažejo razvojnih nepravilnosti, če torej plodu manjka roka ali če se možgani ne razvijajo. Poleg tega z ultrazvokom določimo velikost ploda in s tem določimo termin poroda." Ginekologi lahko pri ultrazvočnem pregledu v zadnjem času ob nuhalni svetlini izmerijo tudi pretoke skozi žile maternice, kar je izredno pomembno pri odkrivanju preeklampsije, hude bolezni, povezane z visokim pritiskom, ki se lahko neodkrita konča slabo tako za nosečnico kot za plod. Z zelo enostavnim ukrepom - jemanjem aspirina - pa lahko posledice v 90 odstotkih preprečijo. "Tudi to je popolnoma izločeno iz javne mreže," pri tem poudari Mujezinović.

image
Andrej Petelinsek Faris Mujezinović

V luči težav s preveliko obremenitvijo ginekologov na ambulantnem nivoju se seveda postavi tudi vprašanje, kdo bi v Sloveniji te preiskave opravljal. Na primarnem nivoju si ginekologi namreč prav zaradi številnih obremenitev tega ne želijo izvajati. Po drugi strani si tega ne želijo tudi tisti, ki zdaj opravljajo preiskave nuhalne svetline in si s tem kujejo dobiček. "Ti mehanizmi delujejo zelo počasi. Za takšno spremembo so potrebne priprava elaborata, odobritev ministrstva, zavarovalnice ... Vključenih je torej veliko ljudi, marsikje je konflikt interesov, saj je del njihovega zaslužka vezan na to spremembo.

Pojavi se vprašanje postavljanja meje do ustvarjanja dizajniranih otrok in o etičnih vprašanjih

Odločitev bi torej morala priti od zgoraj navzdol," meni Mujezinović. Konflikt interesa je lahko trenutno prisoten tudi zato, ker ginekolog pravzaprav nosečnici podaja informacije o sami preiskavi NIPT, za svetovanje pa prejme plačilo. Tudi zato bi bila transparentnost bistveno višja, če bi bili testi pod okriljem in kontrolo države.

Pasti testov

Laboratoriji, ki ponujajo preiskave prostoceličnih DNK, ponujajo sicer še več kot le ugotavljanje kromosomskih nepravilnosti. "Ponujajo tudi oceno za nepravilnosti spolnih kromosomov in tako imenovane mikrodelecije - odkrivajo torej dodatne genetske bolezni. Ampak tukaj sta etična dilema in večno vprašanje, ali je smiselno prekiniti nosečnost za nekaj, kar ne pušča takšnih posledic. Poleg tega včasih ne vemo, ali res gre za bolezen ali le za spremembo v genskem materialu, za katero ne znamo opredeliti, kaj bi pomenila za otroka," pojasni Mujezinonović.

image
Profimedia Preiskave prostoceličnih DNK ponujajo še več kot ugotavljanje kromosomskih nepravilnosti.

Starši, ki dobijo takšno informacijo, so torej lahko v veliki stiski, kaj naj storijo. Kje torej postaviti mejo? "Trenutno te meje ni, premika se glede na razvoj znanosti," pove Mujezinović. Ker lahko z DNK-testi pridobijo tudi druge informacije, kot je denimo spol ploda, se pojavi tudi vprašanje postavljanja meje do ustvarjanja dizajniranih otrok in o drugih etično vprašljivih področij. Za zdaj vsaka nosečnica pred preiskavo NIPT podpiše, da se na osnovi spola ne bo odločila za prekinitev nosečnosti. A tukaj se dileme ne končajo. Pri teh testih lahko odkrijejo denimo tudi prisotnost raka pri materi, pri čemer ni jasno, kako zanesljiva je ta informacija. Hkrati se pojavljajo tudi testiranja, ki z istimi vzorci plodovnice, pridobljene z amniocentezo, lahko storijo še marsikaj več. Zagovorniki teh testiranj zato vztrajajo pri ohranjanju opravljanja amniocintez.

Anketa

Kje običajno kupite rezano cvetje?

Sudoku